消費者買了保單,一旦發生事故,自然要向保險公司申請理賠。

但理賠不是天天發生,有些保險消費者一碰到要申請理賠就慌了

手腳,其實保險理賠也有原則可循,例如,文件準備要儘量完整

,找對治療單位,住醫院、不要住診所…,都可儘量降低理賠時

的爭議。

 

八成爭議 來自醫療險

保險界統計,去年大約有500萬人次向保險公司申請醫療險理賠

。保險業者指出,保單理賠爭議有8成都來自醫療險,可見弄清

醫療險理賠問題的確很重要

 

最大問題 文件不完全

 

首先,醫療險最常發生的理賠問題,就是保戶提出的理賠文件

不完全,導致保戶無法拿到理賠金。宏利人壽副總經理鄭祥琨

說,最常缺的就是醫生診斷書和收據,明明就是醫療險理賠最

基本文件,但是因為住院慌了手腳,就經常有保戶忘了準備。

 

保戶還必須依醫療實際發生情況來準備文件,鄭祥琨舉例,例

如孕婦生產時間過長,第一胎生產時,若超過20個小時,就要

向醫院申請「產程過程遲滯」證明,讓保險公司在賠付時了解

,到底什麼原因造成生產時間延遲。

 

常見錯誤 該簽的沒簽

 

第二個理賠常見錯誤,是「該簽的地方沒簽」。

鄭祥琨說,很多保戶都是第一次填理賠申請書,遺漏簽名在所

難免,而且連醫生可能也是新手,經常有保戶診斷文書中「該

寫的內容沒寫」,例如,只寫做手術,卻沒寫做「什麼」手術

。保險公司多會要求寫清楚,才會理賠。

 

就診首要 找對的醫院

 

第三,就是到不對的醫院就診。

 

鄭祥琨舉例,例如國術館、休養、戒毒中心的收據,都不在「

醫療院所」範圍內,就不會獲得理賠。保險業者建議,就診時

先確認醫院有無衛生署成立許可或醫師執照,到合格的中醫院

就診,保險公司會給予理賠。如果要住院,一定要住「醫院」

,診所因為沒有病床,也不在理賠範圍內。

 

傷病無關 多半不理賠

 

第四,跟傷病無關的醫療行為不賠,例如去中醫院接受治療,

卻買了一大堆補氣丸、養身丸,這些跟生病無關,保險公司多

不賠。美容手術賠不賠?保誠人壽理賠部襄理王英植說,現代

人多半有很多美容行為,但如果是「非必要的醫療行為」,保

險公司就不會賠,例如割雙眼皮就不賠。王英植說,因為醫療

險保單一開始並沒有把美容手術的費率算進去,因此無法理賠

 

帶病投保 須事先告知

 

第五,「帶病投保」,也是醫療險理賠一大爭議。

王英植指出,保戶若先前就有某種疾病,在投保時的確會被列

為醫療險的除外責任,不理賠。但如果保戶投保後兩年,疾病

未復發,可以到醫院做健檢,拿最新的證明文件,跟壽險公司

爭取將這個既往病史刪除。

 

但如果保戶「違反告知」在先,即沒跟保險公司說清楚自己的

既往病史,保險公司除了不賠之外,如果還在投保兩年內還能

主動解除契約,但如果保戶投保已超過兩年,就沒有這個問題

 

先天疾病 採從寬認定

 

第六,先天性疾病過去多拒賠,但現在已經採從寬認定。

王英植說,目前評斷方式是,如果投保前,保戶沒看過這種病

就賠,這表示,保戶自己事先並不知道有這種先天性疾病,但

如果投保前,已先去看過病,就表示已知道得病,就不會賠。

也有保險公司的保單採列舉式,將70多種不賠的先天性疾病列

舉出來,表明不賠。

 

住院計算 事先問清楚

第七,住院日數怎麼算?

鄭祥琨說,壽險公司理賠方式分兩類;有公司,例如絕大多數

是「頭尾都算」,即1月1日住院、1月3日出院,雖然只有兩個

晚上,但是還是理賠3天。

 

但也有公司因為保戶只住「兩晚」,所以只賠2天,建議消費者

在購買保單前,可先問清楚會怎麼賠。至於在急診室就診,目前

只要在急診室待超過6個小時就算住院一天,會給付一天的住院

保險金,如果待不到6個小時就無法理賠

 

癌症併發 6壽險不賠

第八,癌症所引發的併發症,到底賠不賠?

鄭祥琨說,其實,目前業界有29家壽險公司,只有6家壽險公司的

醫療險保單不賠,即已開放理賠業者占多數,但爭議不是出在賠

不賠,而是如何認定,是不是併發症。

 

鄭祥琨舉例,例如保戶得口腔癌後,因為開刀治療,造成顏面神

經受損,必須要再進行治療或修補,就可能賠。但如果得了癌症

,治療後沒有其他症狀,只是覺得身體虛弱、常感冒,保險公司

會認為並非癌症併發症,就不會賠。

 

乳癌理賠 要切片報告

第九,罹患乳癌,理賠一定要有病理切片報告?

鄭祥琨指出,目前只要是大型或教學醫院,要確定是否為乳房惡

性腫瘤,除要求病患做乳房超音波、乳房攝影外,一定會做病理

切片報告,因為醫院一定會做,所以才會要求保戶一定要提供。

 

內視鏡手術 也算動刀

第十,內視鏡手術,也算動刀嗎?鄭祥琨說,不管腹腔鏡或內視

鏡,都算開孔,當然算動刀,自然在理賠範圍內,醫療不斷進步

,保險也要學習接受這種新型態手術。

 

【2007/10/30 聯合報】

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