93年1月29日,財政部保險司在回覆一件由監察院函轉,關於先天性疾病

不理賠的陳情案時,對健康險該不該給付「先天性疾病」的處理原則,再

次做了以下的說明:

 

先天性疾病是一個抽象集合名詞,並不是保險法規定的法定除外責任。

 

保險公司若要不理賠先天性疾病,必須在健康險保單條款上,將不承保的

先天性疾病的具體名稱,列示清楚,並且保險費率也要依照公平對價原則

做合理反應。

 

如果保險公司要用保險法第127條,來主張被保險人在訂約時,已在先

性疾病情況中,那麼須舉證被保險人在訂約前曾有發病事實,否則仍

應依契約規定給付保險金。

 

問題緣自87年實施的醫療險示範條款

 

在86年9月財政部公布「住院醫療費用保險示範條款」以前,「先天性疾病

」幾乎是各壽險公司保單的除外責任;87年1月示範條款正式實施後,財政

部就規定,壽險公司所有自87年1月起新出單的醫療險,都必須按示範條款

內容做修正,舊保單續保的被保險人可選擇依新費率、新條款或舊費率、

條款續保;新設計送審的醫療險商品,一律依示範條款辦理。

 

認知差距不列入並非指承保在內

 

由於財政部公布的示範條款,並未將先天性疾病列入除外責任,壽險業為

合規定,87年之後出單的醫療險,不管是修正條款的舊保單或送審的新

保單,都不再將先天性疾病列為不保項目,當時一起移除的項目還包括精

神疾病及愛滋病但這並不代表從87年之後,壽險公司就將先天性疾病納

入保障,事實上,大多數公司仍然主張不賠先天性疾病,主要的依據就是

引用保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病中,保險人對

是項疾病,不負給付保險金額之責」,及醫療險條款第2條「本契約所稱

『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病」,認為先天性疾

病是保戶在投保前就已經存在的,根本不在承保範圍,所以不賠。而這樣

的作法不但明顯與主管機關規定不符,也引來許多保險糾紛。

 

為解真相請來產官學辦座談

 

為了解問題癥結所在,並希望減少類似的爭議,現代保險教育事務基金

會,(4)個月9日就邀請產官學專家,舉辦「先天性疾病理賠爭議之

探討」座談會,由基金會執行長林潔舒主持,出席的來賓有ING安泰人

壽資深副總經理陸國城、淡江大學保險經營研究所教授林麗銖、財政部

保險司申訴科科長施瓊華、保險事業發展中心綜合業務處組長黃劍銘、

幸福人壽高級顧問張仲源及大都會國際人壽理賠部副理卓明正。

 

ING安泰陸國城:先天性疾病非投保後才發生

 

賠不賠先天性疾病要看保險費率是否有反應,如果當初沒有將先天性疾

病的成本計算進來,現在突然要求保險公司理賠,是不合理的。過去的

舊保單都是用國外再保公司的經驗,並沒有將先天性疾病成本反應到費

率中,而且就我所知目前市面上,很多公司的醫療險是依照原來的精算

基礎計費的。事實上,不論從費率結構或法的精神來看,先天性疾病都

不算是投保後所發生的疾病,不應該在醫療險的保障範圍。不過,ING

安泰未來再設計新保單時,一定會將除外不保的先天性疾病名稱明列出

來,讓保戶很清楚地看到。

 

幸福人壽張仲源:示範條款第2條規定得很荒唐

 

保險法第127條「已在疾病中」應該包括已知的情況,若保戶不知的話

就不能主張,因為保險法第1條開宗明義就說,保險是承保不可預料、

不可抗力的事故,因此若要主張已在疾病中不理賠的話,應該是指被保

險人「已知」的情況才合理。如果保險公司要不保該疾病的話,光寫「

先天性疾病」太籠統了,除外的原則就是要列舉,所以應該要把不保的

先天性疾病名稱都列出來才可以。

 

其實,保險法關於健康險的條文從第125條到第130條都規定得很籠統,

除了剛才談到的第127條的問題外,醫療險條款第2條更是荒唐,說本條

所稱的疾病是指契約生效後所發生的疾病,這根本不必談嘛,保險法第

1條就講得很清楚了呀!

 

淡江大學林麗銖:條款有疑義應做有利保戶解釋

 

就投保大眾來說,對保險公司不賠先天性疾病感到錯愕,除了因為保單

條款並沒有明列不保先天性疾病外,保戶對該項疾病事先毫不知情,也

是主要的原因。如果保戶事先知情甚至已因該疾病就診過,不賠爭議就

不會這麼大。

 

至於有些公司用除外責任項中的「天生畸形」來主張,更難令人信服。

從字面上看或一般的認知,「天生畸形」應該是指外觀明顯可見的天生

缺陷,雖然國際疾病死因分類中,先天畸形(Congenital Anomalies)

是包括外觀顯性及隱性的先天性疾病,但那畢竟是醫學名詞,不應拿來

做為一般民眾的保單條款的解釋,何況,保險是定型化契約,條款的解

釋若有疑義,本應做有利於被保險人的解釋

 

保發中心黃劍銘:未列舉就算是承保在內

 

依據部裡公布的「人身保險商品應注意事項」規定,先天性疾病是否承

保,各公司得自行設計,但須在費率中反映。對於不承保先天性疾病的

公司,應在簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病的具體名稱,如

果沒有明列就視為承保範圍。這個規定講得很清楚,不知道為什麼實務

上爭議還這麼多,我在中心也處理不少這方面的申訴案,不過經過今天

的討論,我已經有了明確的方向。

 

大都會國際卓明正:只要投保前未發病就應賠

 

之前我們公司是不保先天性疾病的,87年之後就全部依規定處理,即保

單不再將先天性疾病列入除外責任,只對天生畸形如多指症、唇顎裂等

外觀可查知的醫療不理賠。所以說,我們的處理原則很清楚,只要不是

投保前就有發病的情況,我們都會理賠。

 

保險司施瓊華:不能僅從單一條款解釋問題

先天性疾病保不保的問題,不能只看單一的條款,也不能只用保險法第

127條單純做解釋,應該要搭配整個保險是保障不可預料、不可抗力事

故的精神一起來考量,像保險法第1條、第29條都明白提到,保險是保

障不可預料、不可抗力事故所致的損害。因此,先天性疾病賠不賠的判

斷標準,在於保戶知不知情。也就是,業者若非因其他考量,要刻意排

除的話,先天性疾病應該是包含在內的。而這些規定早在「商品審查要

點」中就講得很清楚,業者若要排除先天性疾病,就要具體列明,甚至

要在要保書、簡介上以較大字體及不同顏色標明,如果沒有明列的疾病

就視為承保範圍。

 

如果大家的認知都像今天的來賓這麼清楚的話,就不會有類似的糾紛,

就是有些壽險業者搞不清楚,甚至用「天生畸形」就把所有先天性疾病

給排除,這些都不對的。

 

先天性疾病是壽險業者不願碰觸的問題

 

據作者了解,現代保險教育基金會在進行本場座談會來賓邀約時,有壽

險業者私下抱怨說,這場座談會會害死他們,因為一旦講開了,以後要

不賠先性疾病就很難;還有些公司高階主管,本來答應要出席的,最後

都打退堂鼓,好像不願正面回應這個問題。

 

到底壽險業者在顧忌甚麼?與保險司的認知差距為何這麼大?在參與這

場座談會後,終於有了答案。

 

業者的質疑 官員的回應

 

業者的質疑1.

當初不是說「拿掉沒關係,本來就不保先天性疾病?」

示範條款將先天性疾病拿掉時,業者曾向保險司反應,當時司裡的答覆

是說,因為保單已經定義得很清楚,是保險契約生效後才發生的疾病,

先天性疾病本來就不在承保的範圍,所以不必在除外項目中另做規範。

結果現在又說先天性疾病是承保在內的,完全不同的說法,叫壽險業者

如何是好呢?

 

施科長的回應:

示範條款制定時我並沒有參與,但我有去請教當時負責的一些同仁,並

沒有像業者所講的那樣,我不知道為什麼業者會這樣講,他們的立論基

礎又是什麼?部裡自始至終都沒有說,示範條款有把先天性疾病給排除

,我們的態度也很簡單,若不保先天性疾病就請具體明列。

 

業者的質疑2.

監察院簡單的回覆函,就能拘束壽險業?

財政部1月29日的函,只是為回覆監察院轉來的一個申訴案,並將副本

轉給壽險公會,這樣就要改變壽險業者原先的作法,並不合理,這個函

對業者應該沒有拘束力

 

施科長的回應:

原來的保單審查原則就有對先天性疾病做明確規範,這個函只是把相關

條文整理出來,並做個回應,所以它本身是個解釋的函,而不是說原來

沒有這些規定,現在才要求大家去做。

 

◎資料來源--2004年05月185期 現代保險金融理財雜誌

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