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CASE 1

8811月投保防癌健康終身保險的徐太太,因腦部惡性腫瘤91415在長庚醫院接受腫瘤切除手術,之後卻因腦瘤手術引發許多併發症,陸續施行4次的相關手術:429──腦室導水管引流手術、52──清創手術、513又因腦室發炎接受腦室導水管更換手術521──因腦出血接受開顱手術,直到9183才出院。徐太太投保的防癌險,每次手術給付金額為12萬元,徐太太共施行5次,她預計應可獲的60萬元的理賠,但保險公司卻只願給付1次即12萬元的手醫療保險金,主要原因是保險公司認為除了一次腦瘤切除術符合保單條款「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症,經醫師診斷必須接受外科手術治療者……」的規定,其他四次是因手術所引起的併發症,不是因癌症所引起的,所以都不算是保單所規定的癌症手術。

 

實務上,癌症險最常看到的理賠爭議有「癌症事故的認定」、「是否包括併發症」、「併發症的解釋」等。 徐太太的個案就是屬於對併發症的解釋的問題,不過併發症還可以分為直接或是間接,徐太太碰到的就是因為是間接,因此保險公司不理賠。

 

CASE 2 

89年2月25日羅先生以自己為被保險人,向XX人壽投保癌症健康終身保險契約,因罹患復發性舌癌,96年06月05日 於三軍總醫院檢驗出,96年06月14日 接受舌癌手術,後於96年10月21日 至96年11月07日 接受化學治療,首先以治療舌癌為主,然因舌癌手術需切開下顎骨,卻引發骨隨炎

但因接受化療而暫時無法處理,直至96年11月20日 ,因舌癌已獲控制,醫院才進行下顎骨骨隨炎之治療。於96年11月20日 至96年12月14日 作高壓氧治療,於97年02月25日至97年03月21日進行腐骨清創手術。 

向XX人壽申請癌症住院醫療保險金及癌症手術醫療保險金,該公司已賠付癌症住院醫療保險金及原位舌癌手術之癌症手術醫療保險金,惟對於96年11月20日及97年02月25日 所接受之骨髓炎手術,以不符條款約定之癌症手術醫療保險金給付要件為由,拒絕給付。其爭議地方為(1)條款第十三條約定:「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而住院接受治療」及第十五條:「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而須接受外科手術治療者」(2)【骨髓炎手術】顯與舌癌的治療有相當因果關係,符合「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而須接受外科手術治療者」之約定。 

 

CASE 3

先生去(94)年接受右側胸壁惡性腫瘤復發切除手術,術後他接受放射線治療,之後並因持續右頸側僵硬、右手麻木又進行癌症復健治療,總共住院25天,事後他向保險公司申請癌症險理賠時,保險公司卻以「本次住院非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕理賠; 楊 小姐去年因子宮頸癌復發,接受手術與放射線治療,術後併發放射性膀胱炎住院治療,她在申請理賠時,保險公司也以「非因治療癌症包括轉移、擴散或復發之治療」為由拒絕理賠。

 

CASE 4

阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠 

一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。

 

補充:由於條款的爭議+市面上的防癌險針對新式治療,如標靶、新式刀法不予以理賠,因此建議投保一次性給付癌症險或是重大疾病險較適合。

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留言列表 (1)

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  • 醫療險保戶
  • 請問癌症標靶用藥,如果投保中國信託或全球人壽的實支實付保險會有理賠嗎??
    感謝
  • 您好:

    任何一家保險公司的醫療實支實付都無法保證一定理賠癌症標靶(化療)用藥,假設在住院期間內使用哪爭議較小,但是如果是住院期間內開立,但卻是出院後使用,或是直接在門診間開立,這類問題要case by case,已上提供參考,謝謝!

    mcintyre 於 2013/11/13 16:22 回覆

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