犀利保險樂意購

總結：這篇的用意不是告知你不要投保保險，而是你真的了解自己買了什麼險嗎？你知道你買的商品條款內容嗎？當你看到以下的爭議，應該知道買了終生醫療／終生防癌是一個多麼大的錯誤！

2011年一月通過的二代健保，保險業者則乘勢喊出各種口號，強調『健保不給付的，我幫你付!』、『商業保險是你的第二張健保卡』用許多行銷手法吸引消費者上門投保。然而，健保不給付的，商業保險真的會付嗎？對許多人來說，恐怕是誤會一場！

理賠沒標準，診斷書怎麼寫有學問 

七月底，衛生署召集了壽險公會、醫界代表，及保險主管單位金管會，就『醫生診斷書該怎麼寫，才能讓病患獲得理賠？』進行協商。會議中，已經為此事抓狂的醫生們砲聲隆隆，台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍不住抨擊，在主管單位消息應對下，保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標準，寫『扭』傷不行，一定要寫『挫』傷，咬文嚼字、混水摸魚，業者擺明了就不是不想賠！他以數據為證：去年國內三十家保險公司總共收取了2億253又7千萬的個人健康險保費，然而理賠金額卻只有622億3千萬元，賠付率僅27.6%，遠遠比不上全民健保動輒超過100%的賠付比率。

保障無共識！併發症該不該吵不完 

在不久之前，四月底，立法委員蔡錦隆舉辦記者會，要求各醫院設立『醫學保險部』，協助有買商業保險的病患處理各種醫療理賠事宜，一方面可減少病患的挫折和羞辱，也可以避免訴訟調解等法律資源的浪費。

提出醫學保險部呼求的陳先生表示，他的父親保險防癌險，在一次中風後發現罹患鼻咽癌，雖然醫師已開立『鼻咽癌四期腦部侵犯、合併中風』的診斷書，但保險公司卻拒絕給付中風的復健費用，之後又拒付因為吞嚥困難、長期插鼻管餵食，導致胃出血而必須做的胃造瘻口手術，雙方協調多月，最後在醫生大力協助下，才以『癌症復健』等新名詞獲得理賠。

癌症引發的種種併發症，到底是否和癌症直接相關？是否屬於癌症險的保障範圍？這類爭議屢見不鮮，消費者依常識判斷沒問題的事，卻往往與保險公司演變成一場沒完沒了的理賠惡夢。（現代保險曾於95年5月舉辦「癌症險不賠併發症，合理嗎？」座談會http://mcintyre.pixnet.net/blog/post/44687029）

醫療險理賠為什麼雙方認知爭議這麼多？癥結在哪裡？ 

爭議一：名目多又難懂

業者常濫用解釋而拒賠 

商業醫療保險是滲透率最高的一種保險，但許多人搞不清楚自己到底保了那些險。台北大學社工系副教授指出個人健康險的特色『保額很小、保單很多』，因為保的單位數不高，若是兩、三千元的小傷病，一般人根本懶得去申請。(由於普遍大家都買終身醫療，而一張日額1000元的終身醫療幾乎都是1萬元起跳，有幾個口袋夠深的人一次買3000元甚至5000元，因此才造成保額很小)

案例一：特殊材料費不能全額理賠（保德信實支實付醫療險）

「人工瓣膜與骨粉為手術費用，不屬醫療雜費範圍，不得全額給付，僅依比例給付理賠金6,000多元」。

一般實支實付住院醫療附約理賠給付範圍，包含「每日病房費用」（如病房費超額等）、「手術費用」以及「住院醫療費用」（針對自費材料、健保不給付項目，也就是雜費）3大項目。 「特殊材料費」，所以符合實支實付醫療險「雜費」理賠項目，應全額理賠。

保德信人壽（理賠部資深經理卓明正）回應：本案使用的人工瓣膜、骨粉，是「手術過程中」使用的材料，符合公司手術材料費項目的解釋（泛指手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費），並不是特殊材料費，因此不能用「雜費」進行理賠。

分析

(1)門診手術賠不賠？

醫療科技不斷進步，2010年1月，DRGs診斷關聯群、住院天數總額等新制度實施，愈來愈多的住院手術改在一般門診執行，如白內障手術即是如此，因而衍生出「門診手術，住院醫療險賠可能不理賠」的爭議。

(2)特殊材料費如何界定？

保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此，將前述特殊材料費視為「手術材料費」給予部分理賠，而非歸類於「雜費」做全額理賠。不過，各家保險公司對「實支實付住院醫療險」的解釋與定義不同，有些保險公司可能會將這樣的情況，視為「雜費」而理賠，甚至有全額理賠的可能。理賠的歸類與釋義權利都在保險公司手上，消費者不能一概而論。

爭議二：疾病溯及既往

投保前即出現症狀會拒賠

認知的不同往往會導致各守各自的立場，難以溝通。這尤其反映在名詞定義和除外責任。首先，依照保單上疾病上的定義，疾病是指保險契約『生效日起三十日』以後發生的疾病（30日為所謂的等待期），換言之，不管是是先生性疾病或是既往症，都算是帶病投保，保公司可以理直氣壯的拒賠。(先生性疾病賠不賠：http://mcintyre.pixnet.net/blog/post/44404716）

然而隨著醫學進步，越來越多疾病可能可以歸因於先生性，或潛伏期極長（如癌症），在症狀出現前，消費者又怎麼會知道自己有沒有病？由於先生性或是既往症的範圍實在太大、太模糊，保險公司一律不賠說不過去，故如何操作就成了關鍵。（請留意舉證的責任在誰身上！）

某些理賠案件，保險公司會去調閱病歷，病歷上的記載往往決定會不會賠，因此小心你的主訴，在醫生面前千萬別亂說話！（雖也有發生過某些醫生將較不嚴重的Ａ寫成較嚴重的Ｂ，為了多申請健保局的補助款）

爭議三：全都付的迷思

新手術無參考基礎也拒賠

關於商業保險的最大迷思，就是只要健保不付的，保險公司就會付。去年六月，消基會中區舉辦了一場關於『新手術理賠爭議』的座談，原因是隨著醫學的進步，以往要住院好幾天的侵入性手術，現在可能進行微創手術就可以，這固然是病患的福音，卻也意外成為理賠爭議的最大宗。

例如膽囊摘除術，以前要動刀，現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可，然而，因為天數縮短、流血少、疼痛輕微，保險公司就以這類手術不在保單的手術項目表上為由，拒絕理賠或削額理賠，這合理嗎？

更扯的是，許多新刀法或處置方式因為不普及而價額昂貴，如電刀、雷射刀、伽瑪刀等，健保尚未納入給付，商業保險居然也以不屬於全民健康醫療費用支付標準內的手術項目而拒絕理賠。（請注意條款中對於手術等相關的定義！）

傳統手術由健保支付，新手術又因為沒有參考基礎無法理賠，還需要商業保險嗎？現行新保單已把新手術列入，但大量的舊保單理賠存在著這問題，因此現在買的保險，可能要30年後才用到，屆時科技更進步，保單理賠項目永遠追不上醫療需求的詭異會一再出現。

案例二：癌症新式治療法，保險不給付？

據報載，一名29歲陳小姐是轉移性乳癌患者（意指已到達第4期乳癌，癌細胞已經在病人遠處器官例如肺臟、肝臟，或腦部擴散，治癒較為困難），每月光是口服乳癌標靶治療藥物及其他藥物費用至少要9萬元，但依現行健保規定，該類患者在使用針劑標靶藥物失效後，如要嘗試其他口服標靶藥物必須自費

註：

1.資料來源：摘錄商業周刊第1240期、SMART致富月刊第151期部分內容

2.文章內容稍由修改與增加須注意地方

3.相關醫療險理賠爭議之訴訟案子，請於保險理賠(糾紛)查詢