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醫院、診所之定義

 

醫療法第6條

本法所稱法人附設醫療機構,係指下列醫療機構:

一、私立醫學院、校為學生臨床教學需要附設之醫院。

二、公益法人依有關法律規定辦理醫療業務所設之醫療機構。

三、其他依法律規定,應對其員工或成員提供醫療衛生服務或緊急醫療救護之事業單位、學校或機構所附設之醫務室。

 

第12條

醫療機構設有病房收治病人者為「醫院」,僅應門診者為「診所」;非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。

前項診所得設置九張以下之觀察病床;婦產科診所,得依醫療業務需要設置十張以下產科病床。

醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準,由中央主管機關定之。

 

依據「住院醫療費用保險單示範條款」之定義為本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。

 

目前各保險公司對於「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院,但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構

 

少部分保險公司有定義「診所」為係指依照醫療法規定,僅應門診且設置九張以下觀察病床者

 

新聞例子:

88年3月29日,阿欽因胃部幽門桿菌感染及白血球過多等病因,到陳內科醫院就診,醫師認為須住院治療,阿欽當天就住進醫院, 同年5月8日阿欽出院了,一共住了41天,他向保險公司申請6.15萬元住院補助費用理賠。不料,保險公司卻以阿欽住院處所是「診所」,並非「醫院」,不符合保險契約的理賠要件而拒賠。

 

這次住院,醫師領有開業執照,並設有十多張病床,且藥袋及信封上皆寫著它是「醫院」;所以阿欽和家人主張,他們不是衛生所或醫療業務相關人員,無從辨識所住的醫院只是保險公司認定的「診所」而非「醫院」。

 

保險公司則表示,這項醫療保險契約已明訂「醫院」的定義是:「依醫療法規定,領有開業執照並具有住院診療設備之公、私立醫院」,且醫療法第11條規定也對醫院及診所予以區分,並對醫院賦予更多的規範,以加強病患的醫療照護。

 

法官審理認為,一般民眾在區分「醫院」及「診所」時,主要以有無設置病床收治病人來分辨;且醫院或診所對外使用的名稱為何,或根本沒有標示其醫療機構的種類,例如某私立醫療機構初設立時為診所,而後申請設立為醫院,但尚未更換其原來的診所招牌;又如「李內科」或「王小兒科」等招牌或藥袋名稱,也不能任意排除這種醫療機構就不是醫療法中所定義的醫院。

 

投保醫療險的消費者,大概只能憑有無設置病房收治病人、醫師是否領有開業執照等來判斷;就算被政府機關歸類為「診所」的醫療機構,如果它有設病房收治病人,並足以使一般消費者認定它為「醫院」,則就應算是保險公司契約條款所定義的醫院。至於「診所」違法設置病房收治病人的行為,應是診所本身須負起的責任以及行政機關控管的問題,不應由消費者來承擔。法官最後判阿欽勝訴,認為保險公司應依約給付6.15萬元保險金。

 

【2005/08/03 經濟日報】

 

補充:可從開業執照中及是否為健保的住院特約醫院,去做判斷是否符合保單條款所定義的醫院,譬如中醫醫院或名字為診所但卻為醫院(如台北中心診所醫院),因此如國術館、接骨所、療養院甚至復健醫院、慢性醫院,都不符合其定義

 

住院之定義,與必要住院之認定[註:住院之原因暫且不論]

 

依示範條款之內容,本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

 

新聞例子:

張姓男子去年發現椎間盤突出,醫生說門診治療就好,但張卻透過民代關說、母親哭求方式硬要住院,還住了七十三天,事後他向保險公司申請理賠金一百多萬元被拒。法院也認定張沒有住院必要,判他敗訴。

 

住基隆的張姓男子在十多年前,分別向兩家人壽投保醫療保險,因為沒有生什麼大病,醫療險一直沒用上。三年前他椎間盤突出,竟然從基隆跑到宜蘭羅東的醫院看病,並要求復健。他對醫生說,家住基隆太遠,無法天天往返醫院,要求住院復健。醫生同意讓他住院,住了幾天徹底檢查後,醫生建議門診或在家復健就可以,要求他辦理出院手續。張竟找民代施壓,要求院方讓他繼續住院,院方只好給了健保最高額度住院卅天。

 

出院後一個月,張在母親陪同下再度到羅東的醫院門診,強烈要求醫生必須讓他住院;醫生認為沒必要,此時張的老母親聲嘶力竭哭鬧哀求,引起其他病人側目,醫生為讓門診繼續進行,無奈之下勉強同意他住院。張又住了卅天才出院,住院期間,張的日常生活功能被院方評為滿分。沒想到才出院十幾天,張又回到這家醫院要求住院。醫生表明除非做手術,張說同意,但一住進醫院,院方要求簽手術同意書,他就說再考慮幾天。後來院方強硬表明不手術就出院,因為健保局不會同意給付醫療費,張才出院。張後來以三次住院共73天為由,要求保險公司給113萬元醫療保險金。

 

但保險公司發現,健保局早已審查認定張沒有住院必要,還刪減醫院申請的住院費,拒絕理賠;張不服氣,告上法院。法院傳訊醫生,證實張的確無理要求住院,還找民代關說。法官認定,張設籍基隆,當地明明有醫院,他也多次到基隆的醫院作復健,卻多次從基隆大老遠到羅東住院,違反保險契約的誠實原則,判決他敗訴。

[2012/3/9聯合報]

 

補充:

1.依台中高等法院見解明示所謂「經醫師診斷必須住院」乃依據醫師之診斷證明書而定,若醫師之診斷證明書表示病患有住院之必要性,即與「經醫師診斷必須住院」之要件相符。

 

2.依全民健康保險醫療辦法規定第15條『保險對象有下列情形之一者,特約醫院不得允其住院或繼續住院:

 一、可門診診療之傷病。

 二、保險對象所患傷病,經適當治療後已無住院必要。』

 請注意此部分由醫生認定,非由保險公司認定!

 

第16條『特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時,應即通知保險對象。保險對象拒不出院者,有關費用應由保險對象自行負擔。』

 

住院期間有請假外出算不算住院?

 

依全民健康保險醫療辦法第17條規定

『保險對象住院後,不得擅自離院。因特殊事故必須離院者,經徵得診治醫師同意,並於病歷上載明原因及離院時間後,始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者,視同自動出院。』大部分醫院規定每次請假不得超過4小時。

 

新聞例子:

95年6月因閃躲小狗不慎跌倒而住院2天,95年7月又因胰臟發炎住院7天,住院期間因家裡有事,每天下午都向醫院請假外出,晚間即回醫院,出院後向三商美邦保險公司申請住院理賠給付,保險公司只願賠付意外住院2天而不願給付疾病住院7天

 

93年4月20日向三商美邦人壽投保祥安終身壽險附加新住院醫療、日額型終身醫療意外險、防癌險……等內容。99年,小女因躁症發作,分別在4月16至26日及5月4日至7月5日於中國醫藥大學附設醫院住院治療;住院期間經醫生核准,曾短暫性請假外出(4小時左右)約11次。出院後向保險公司申請住院理賠,但保險公司卻因住院期間曾請假外出而刪減理賠給付

[資料來源:消基會網站]

 

投保防癌險的男子吳三豐,前年肝癌赴中國換肝,返台住進長庚醫院繼續術後排斥治療,但他向三商美邦人壽請求給付癌症住院理賠,三商美邦竟玩文字遊戲,指他返台是治療「併發症」而非癌症,並住院期間多次請假或未請假離院,顯無住院必要。高雄地院法官認定排斥治療與癌症治療不可分割,判三商美邦應賠住院給付等五十七萬元,還指三商美邦「暗藏文字陷阱拒絕理賠,有違商業道德及社會公義」。

[2011/3/9 蘋果日報]

 

日間住院算不算住院?

依全民健康保險法第39條第一項第八款規定下日間住院列不在本保險給付範圍,但精神病照護,不在此限。

 

另依精神衛生法第35條第一項第四款規定病人之精神醫療照護,應視其病情輕重、有無傷害危險等情事,採取的方式為日間留院。

 

新聞例子:

新北市一位許先生,從85年就開始買保險,因為疾病每週星期一到五早上都要到醫院復健,下午4點才能回家, 他拿著醫師開出的日間住院證明,向保了15年的三商美邦公司申請理賠,卻吃了閉門羹,保險公司認為許先生去醫院復健,不算是住院的治療過程,因此沒有核准理賠,但許先生表示:「當初說的竟然是一句承諾、一生的朋友,在所有人認知裡面,他就應該當一個好朋友,對客戶承諾,那今天公司這樣對我。」且契約上明訂,只要有醫生證明証實的確有住院,就能理賠,消保官也以全額理賠進行協調沒結果,雙方為此對簿公堂。

 [2012/3/15 TVBS新聞]

 

埔里鎮男子陳世杰93年元月向三商美邦人壽保險公司投保醫療保險,5月26日 到埔里基督教醫院就診,發現患有反應性精神病,複診多次後,同年 11月8日 起,在該院精神科日間留院治療,住到隔年的10月,扣除請假的天數,共住院208日,三商美邦人壽保險公司指出,埔里基督教醫院的「日間留院」,患者每天留院的時間是「早上9時至下午4時」,只有7小時,並未住滿一天,故拒絕付給住院保險金。

 

三商美邦人壽指出,日間住院的治療項目是精神科復健治療,包括藥物治療、個人會談治療、職能治療和社交技巧訓練等。日間住院治療患者,不需要一直待在治療室裡。而治療的重點,是在做精神復健,協助患者學會重返社區的生活能力。和住院治療的患者請領保險給付的要件不符。這件請求給付保險費的民事官司,正由法院審理。

【 2007-04-17 聯合報】

 

嘉義市何母在95年向三商美邦人壽幫孩子保險,97年至98年何姓5歲男孩因自閉症共在嘉義基督教醫院兒童日間病房住院治療共126日,向保險公司請求支付保險金共43萬4千元。但保險公司認為每日住院保險金是以「全日住院」為對象,不包括日間住院,何童每天治療時間為3小時,也會回家過夜,不符給付要件。

 

保險公司也認為,「療養」依照契約並不需給付保險金,何童進行的治療中有「能和老師玩遊戲」等屬幼稚園教學課程,沒有打針投藥或手術等治療,病歷中的評估人員是治療師不是醫師,何童的日間住院應屬於「療養」,保險公司不需給付保險金。 

 

嘉義地院法官周俞宏審理時認為,何童確實有罹患自閉症,嘉基回函證實日間住院要辦「住院」手續,保險契約明定經醫師診斷需住院治療即可請求保險金,住院一日約定只是保險金額計算依據,並非保險範圍是否發生的定義,保險公司的說法倒果為因,曲解文字。法官也認為,日間住院已行之有年,如果保險公司不願列入承保範圍,應該在契約中明文規定排除。醫院回函也說,自閉症治療有特殊性,醫師和臨床心理師督導,治療師執行等行為治療、團體治療等確實是醫療行為。法官認為,保險公司的說法全數不足採納,昨天一審判決,三商美邦人壽需全額支付何家所要求的43萬4千元。

[2010/1/15 聯合報]

 

補充:目前已有保險公司將日間住院列入除外條款,如三商美邦,購買醫療險請注意。

 

自費住院算不算住院?

就「自費住院」而言,係指被保險人非以全民健保之保險對象住院診療,而係以自費方式支出住院之費用而言(若是健保身分住院,手術項目為自費,不在本次討論範圍),在邏輯上並不等同於無住院必要性。換言之,「自費住院」仍可能是「經醫師診斷必須住院」,若此,病患縱係自費住院,仍符合「住院醫療保險」之「住院」定義。反之,自費住院之病患經醫師診斷無住院必要,與「住院醫療保險」之條款規定不符,即不得請求保險金給付。

 

健保實施DRG住院診斷關聯群支付制度後,有可能發生住院日數超過該DRG的幾何平均住院日,或所花的醫療費用(含藥價)以超過該DRG的支付上限臨界值,這時如果還必須住院,有可能會被醫院要求自費,舉例來說髖骨及骨盆骨折,無合併症或併發症,幾何平均住院日為3日,醫療服務點數上限臨界點為29465,若超過健保規定,就要自費。

 

DRG支付制度下7項病患病情不穩定狀況不得要求病患出院的原則

1、出院前24小時內生命徵象不穩定。

2、尚有併發症(complication)未獲妥善控制。

3、傷口有嚴重感染、血腫或出血現象,但屬輕微感染、血腫或出血,可以在門診持續治療者除外。

4、排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。

5、使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者;但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常,或使用居家中央靜脈營養,可出院療養、門診追蹤處理者除外。

6、非因醫療需要之轉院。

7、其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者。

 

新聞例子:

一名中年的鼻咽癌患者去年在林口長庚醫院進行化療、放射線治療,治療期間由於口腔潰瘍、吞嚥困難需用鼻胃管餵食,頸部皮膚發炎、免疫力下降,選擇住進桃園長庚醫院中醫病房,接受中西醫會診、中藥調理。住了一個月出院,自費約四、五萬元,保險公司卻以健保不給付為由拒絕理賠,最後向消保會、消基會申訴,才總算獲得理賠。

 

不管是本土或外商保險公司,幾乎都不願理賠中醫病房的住院費用,甚至有保險公司要求患者簽下切結書,強調只給付一次,下不為例。桃園長庚去年三月首開國內風氣之先,成立五十床的中醫病房,收治正在化療、電療的癌症患者,也收治中風、乾癬、慢性腎炎等慢性病患者,並以針灸、推拿協助中風患者復健。在健保尚未同意給付的情況下,三人房每天住院費要一千一百元,若加上醫藥費用,住院一個月需自費約四、五萬元。

[2007/11/13自由時報]

 

甲○○於94年5月28日因腦溢血(即中風,下稱中風)送往長庚醫院進行救治,並住院至94年9月3日出院。 

94/9/19~95/1/22長庚桃園分院住院

95/2/7~95/7/26長庚桃園分院住院

95/7/29~95/8/2萬華醫院住院(健保給付)

95/8/3~95/10/23萬華醫院住院進行「中風整合療程」(自費身分)

               以上共86日

 

95/11/15 向富邦人壽申請理賠,富邦人壽只給付27日

 

96/2/26~96/5/25長庚桃園分院住院,共88日

96/5/26~96/7/12長庚桃園分院住院,共48日

96/7/13~96/10/2長庚桃園分院住院,共82日

 

此判決可參考的地方:

1.是否必須住院治療,應以診治病患之醫師,依其專業知識就當時之病情而為判斷

2.病患醫院住院期間,因醫師診斷必須入住醫院診療,不得以其醫療行為,亦得以門診方式執行,或其住院屬住院療養之情形,而拒絕理賠

3.長庚醫生說健保局說住院不能太久,一般住6-8個星期左右,超過健保就不支付,這部分跟醫療無關等語。由是可知,病患辦理出院之理由,或為符合健保程序要求,或因出院後因無病房入住僅能先入住護理之家,此乃現實考量問題,要與有無住院醫療之必要無涉

4.此案富邦人壽敗訴,富邦人壽共需給付56萬9000元(含年利10%計算之遲延利息)

[98年度保險上易字第11號 99/3/9]

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  • samking
  • 紐約人壽也不賠日間留院