列舉、概括的差別

列舉法:你要是調皮破壞玩具、挑食且不在半小時內吃完飯,就不買車車給你。

 優點:遊戲規則明確,違反就不買車車。

 缺點:難免掛一漏萬,若是賴床、跟別人打架吵架,也得認份買車車。

概括法:你要是不乖、不聽話,就不買車車給你。

 優點:「不乖、不聽話」的行為可以包山包海,依父母定義者自由心證。

 缺點:「不乖、不聽話」的行為未明確定義,久易遭質疑或挑戰

 

套用在保險上

依照住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第六條(住院醫療費用保險金之給付)來說

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、醫師指示用藥。

二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

 

 

超過全民健康保險給付之住院醫療費用指的就是概括式,這種對於保戶來說會比較有利,若保險公司要拒絕理賠,在無違反保險法其他法條下,以及非屬除外責任事項,需要去舉證不屬於超過全民健康保險給付之住院醫療費用

 

 

假設今天其保險條款內容為

 

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付

 

一、醫師指示用藥。

二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、手術室、治療室及其設備的使用。

六、敷料、外科用夾板及石膏整形。

七、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。

八、對症所必要的物理治療。

九、麻醉劑、氧氣的使用。

十、X光檢查。

十一、靜脈輸注費及其藥液。


這種的明確的規範只理賠一~十一項,稱之為列舉式,這種只會理賠的這11項的,會變成保戶需要去舉證所花的住院醫療費用屬於該保險公司之理賠範圍,舉例人工關節、心臟塗藥支架、人工水晶體等材料耗材費,都不在以上假設舉例的條款內。

 

 

 

或許有業務員會說這些都會賠,但請釐清一點是依據條款來賠還是融通理賠,這兩點差異很大,也有關於日後真的發生爭議時不幸要訴訟時,是否站得住的住腳!

 

 

註:住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)全文請參考:http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm

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