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93年1月29日，財政部保險司在回覆一件由監察院函轉，關於先天性疾病

不理賠的陳情案時，對健康險該不該給付「先天性疾病」的處理原則，再

次做了以下的說明：

先天性疾病是一個抽象集合名詞，並不是保險法規定的法定除外責任。

保險公司若要不理賠先天性疾病，必須在健康險保單條款上，將不承保的

先天性疾病的具體名稱，列示清楚，並且保險費率也要依照公平對價原則

做合理反應。

如果保險公司要用保險法第127條，來主張被保險人在訂約時，已在先

天性疾病情況中，那麼須舉證被保險人在訂約前曾有發病事實，否則仍

應依契約規定給付保險金。

問題緣自87年實施的醫療險示範條款

在86年9月財政部公布「住院醫療費用保險示範條款」以前，「先天性疾病

」幾乎是各壽險公司保單的除外責任；87年1月示範條款正式實施後，財政

部就規定，壽險公司所有自87年1月起新出單的醫療險，都必須按示範條款

內容做修正，舊保單續保的被保險人可選擇依新費率、新條款或舊費率、

舊條款續保；新設計送審的醫療險商品，一律依示範條款辦理。

認知差距不列入並非指承保在內

由於財政部公布的示範條款，並未將先天性疾病列入除外責任，壽險業為

符合規定，87年之後出單的醫療險，不管是修正條款的舊保單或送審的新

保單，都不再將先天性疾病列為不保項目，當時一起移除的項目還包括精

神疾病及愛滋病。但這並不代表從87年之後，壽險公司就將先天性疾病納

入保障，事實上，大多數公司仍然主張不賠先天性疾病，主要的依據就是

引用保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中，保險人對

是項疾病，不負給付保險金額之責」，及醫療險條款第2條「本契約所稱

『疾病』係指被保險人自本契約生效日起所發生的疾病」，認為先天性疾

病是保戶在投保前就已經存在的，根本不在承保範圍，所以不賠。而這樣

的作法不但明顯與主管機關規定不符，也引來許多保險糾紛。

為解真相請來產官學辦座談

為了解問題癥結所在，並希望減少類似的爭議，現代保險教育事務基金

會，上（4）個月9日就邀請產官學專家，舉辦「先天性疾病理賠爭議之

探討」座談會，由基金會執行長林潔舒主持，出席的來賓有ING安泰人

壽資深副總經理陸國城、淡江大學保險經營研究所教授林麗銖、財政部

保險司申訴科科長施瓊華、保險事業發展中心綜合業務處組長黃劍銘、

幸福人壽高級顧問張仲源及大都會國際人壽理賠部副理卓明正。

ING安泰陸國城：先天性疾病非投保後才發生

賠不賠先天性疾病要看保險費率是否有反應，如果當初沒有將先天性疾

病的成本計算進來，現在突然要求保險公司理賠，是不合理的。過去的

舊保單都是用國外再保公司的經驗，並沒有將先天性疾病成本反應到費

率中，而且就我所知目前市面上，很多公司的醫療險是依照原來的精算

基礎計費的。事實上，不論從費率結構或法的精神來看，先天性疾病都

不算是投保後所發生的疾病，不應該在醫療險的保障範圍。不過，ING

安泰未來再設計新保單時，一定會將除外不保的先天性疾病名稱明列出

來，讓保戶很清楚地看到。

幸福人壽張仲源：示範條款第2條規定得很荒唐

保險法第127條「已在疾病中」應該包括已知的情況，若保戶不知的話

就不能主張，因為保險法第1條開宗明義就說，保險是承保不可預料、

不可抗力的事故，因此若要主張已在疾病中不理賠的話，應該是指被保

險人「已知」的情況才合理。如果保險公司要不保該疾病的話，光寫「

先天性疾病」太籠統了，除外的原則就是要列舉，所以應該要把不保的

先天性疾病名稱都列出來才可以。

其實，保險法關於健康險的條文從第125條到第130條都規定得很籠統，

除了剛才談到的第127條的問題外，醫療險條款第2條更是荒唐，說本條

所稱的疾病是指契約生效後所發生的疾病，這根本不必談嘛，保險法第

1條就講得很清楚了呀！

淡江大學林麗銖：條款有疑義應做有利保戶解釋

就投保大眾來說，對保險公司不賠先天性疾病感到錯愕，除了因為保單

條款並沒有明列不保先天性疾病外，保戶對該項疾病事先毫不知情，也

是主要的原因。如果保戶事先知情甚至已因該疾病就診過，不賠爭議就

不會這麼大。

至於有些公司用除外責任項中的「天生畸形」來主張，更難令人信服。

從字面上看或一般的認知，「天生畸形」應該是指外觀明顯可見的天生

缺陷，雖然國際疾病死因分類中，先天畸形（Congenital Anomalies）

是包括外觀顯性及隱性的先天性疾病，但那畢竟是醫學名詞，不應拿來

做為一般民眾的保單條款的解釋，何況，保險是定型化契約，條款的解

釋若有疑義，本應做有利於被保險人的解釋

。

保發中心黃劍銘：未列舉就算是承保在內

依據部裡公布的「人身保險商品應注意事項」規定，先天性疾病是否承

保，各公司得自行設計，但須在費率中反映。對於不承保先天性疾病的

公司，應在簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病的具體名稱，如

果沒有明列就視為承保範圍。這個規定講得很清楚，不知道為什麼實務

上爭議還這麼多，我在中心也處理不少這方面的申訴案，不過經過今天

的討論，我已經有了明確的方向。

大都會國際卓明正：只要投保前未發病就應賠

之前我們公司是不保先天性疾病的，87年之後就全部依規定處理，即保

單不再將先天性疾病列入除外責任，只對天生畸形如多指症、唇顎裂等

外觀可查知的醫療不理賠。所以說，我們的處理原則很清楚，只要不是

投保前就有發病的情況，我們都會理賠。

保險司施瓊華：不能僅從單一條款解釋問題

先天性疾病保不保的問題，不能只看單一的條款，也不能只用保險法第

127條單純做解釋，應該要搭配整個保險是保障不可預料、不可抗力事

故的精神一起來考量，像保險法第1條、第29條都明白提到，保險是保

障不可預料、不可抗力事故所致的損害。因此，先天性疾病賠不賠的判

斷標準，在於保戶知不知情。也就是，業者若非因其他考量，要刻意排

除的話，先天性疾病應該是包含在內的。而這些規定早在「商品審查要

點」中就講得很清楚，業者若要排除先天性疾病，就要具體列明，甚至

要在要保書、簡介上以較大字體及不同顏色標明，如果沒有明列的疾病

就視為承保範圍。

如果大家的認知都像今天的來賓這麼清楚的話，就不會有類似的糾紛，

就是有些壽險業者搞不清楚，甚至用「天生畸形」就把所有先天性疾病

給排除，這些都不對的。

先天性疾病是壽險業者不願碰觸的問題

據作者了解，現代保險教育基金會在進行本場座談會來賓邀約時，有壽

險業者私下抱怨說，這場座談會會害死他們，因為一旦講開了，以後要

不賠先性疾病就很難；還有些公司高階主管，本來答應要出席的，最後

都打退堂鼓，好像不願正面回應這個問題。

到底壽險業者在顧忌甚麼？與保險司的認知差距為何這麼大？在參與這

場座談會後，終於有了答案。

業者的質疑 官員的回應

業者的質疑1.

當初不是說「拿掉沒關係，本來就不保先天性疾病？」

示範條款將先天性疾病拿掉時，業者曾向保險司反應，當時司裡的答覆

是說，因為保單已經定義得很清楚，是保險契約生效後才發生的疾病，

先天性疾病本來就不在承保的範圍，所以不必在除外項目中另做規範。

結果現在又說先天性疾病是承保在內的，完全不同的說法，叫壽險業者

如何是好呢？

施科長的回應：

示範條款制定時我並沒有參與，但我有去請教當時負責的一些同仁，並

沒有像業者所講的那樣，我不知道為什麼業者會這樣講，他們的立論基

礎又是什麼？部裡自始至終都沒有說，示範條款有把先天性疾病給排除

，我們的態度也很簡單，若不保先天性疾病就請具體明列。

業者的質疑2.

監察院簡單的回覆函，就能拘束壽險業？

財政部1月29日的函，只是為回覆監察院轉來的一個申訴案，並將副本

轉給壽險公會，這樣就要改變壽險業者原先的作法，並不合理，這個函

對業者應該沒有拘束力。

施科長的回應：

原來的保單審查原則就有對先天性疾病做明確規範，這個函只是把相關

條文整理出來，並做個回應，所以它本身是個解釋的函，而不是說原來

沒有這些規定，現在才要求大家去做。

◎資料來源－－2004年05月185期 現代保險金融理財雜誌

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