癌症有轉移、擴散和復發的特性，在治療中也容易引起併發症，但是有部份壽險公司的癌症險保單，並不提供併發症保障！
孫先生去（94）年接受右側胸壁惡性腫瘤復發切除手術，術後他接受放射線治療，之後並因持續右頸側僵硬、右手麻木又進行癌症復健治療，總共住院25天，事後他向保險公司申請癌症險理賠時，保險公司卻以「本次住院非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕理賠……；楊小姐去年因子宮頸癌復發，接受手術與放射線治療，術後併發放射性膀胱炎住院治療，她在申請理賠時，保險公司也以「非因治療癌症包括轉移、擴散或復發之治療」為由拒絕理賠……。
類似上述的癌症併發症理賠糾紛時有所聞，而綜觀目前保險公司癌症險保單條款中，也幾乎都有「被保險人⋯⋯於有效期間內，以癌症為直接原因，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數，給付癌症住院醫療保險金。」等類似非直接治療癌症本身疾病不賠的字眼；但臨床上針對癌症術後症狀的治療是十分普遍的，若保險公司執意認為癌症險的理賠範圍只侷限在治療癌症本身，非以癌症為直接原因引起的症狀或後遺症則拒賠，這樣的解釋合理嗎？保單條款文字有明確的規範嗎？
為了釐清癌症險併發症可能引起的理賠爭議，現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心特別舉辦了「癌症險不賠併發症，合理嗎？」座談會，邀請主管機關、壽險業者及學者專家與會，共同討論。
所有併發症通賠恐影響經營
國人罹癌率年年上升，每個人可說是談癌色變，而癌症險在市場銷售的佳績，也充分反映了國人對這項險種的高度需求。壽險公會理賠小組召集人徐植萱表示，國內現行的癌症險費率計算基礎是沿用日本、美國而來，但台灣的環境、社會文化及醫療技術其實不見得與美、日相同，未必可以完全適用這套基礎，且雖然各家保險公司的商品條款都訂有給付定義，但其所使用的定義文字與保戶的認知卻存在差距，一般而言，對於癌症併發症的醫療費用，有些公司都會從善如流考慮給付，但有些公司對少部分個案會採較嚴苛的審查關卡，因而造成業者與保戶之間的對立。
壽險公會理賠小組召集人徐植萱舉鼻咽癌為例，他說鼻咽癌若因治療而產生永久性失聰，失聰就是後遺症，若因放射線治療而導致病人免疫力下降較容易感冒等，就視為併發症。只是若像感冒這一類的併發症都納保，將使癌症險的承保範圍大幅擴增，且假設業者當初在設定癌症險費率時，並沒有反映併發症給付這一塊，一旦對所有併發症都需理賠，將會對保險公司的經營造成影響，因此他建議各家公司應就台灣環境，在費率精算上合理反應承保範圍，否則壽險業者之後因賠率過高不得已停掉癌症險商品的銷售，對消費者而言也是不好的。
醫生對癌症併發症的認知也不盡相同
德明技術學院保險金融管理系講師郝淑蕙則指出，可能是因為現行勞保、健保對於各種癌症的醫療行為都有給付，才連帶也引導一般民眾想當然爾，以為所有的癌症症狀，商業保險都必須理賠，對癌症險有過多的期待。但事實上，業者都是將危險範圍設定好了才制定商品費率，而隨著時代變遷，新的療程不斷出現，有些條款已不符合當時的療法，對危險承保範圍的界定，並不適合用文字來做狹隘的表示，如果用文字定義得太清楚，很容易就將理賠範圍「寫死了」，反而容易侷限理賠給付的彈性。因此，郝淑蕙強調，業務員在銷售癌症險時，是否有清楚告知消費者危險範圍與承保內容，就顯得格外重要，需讓消費者了解癌症險與健保是不盡相同的，不應對保險存在過多的期待而要求業者比照健保理賠。
遠雄人壽理賠部經理李俐圜表示，在實務上，何謂癌症併發症並沒有辦法在條款上載明清楚，因為採列舉方式一定會發生疏漏，若採概括載明方式也很難一語概括，且事實上就連醫界也很難一語說明何謂「併發症」，每個專科領域的醫生，對各個癌症併發症的認知也不盡相同。李俐圜並強調，各家保險公司當初在費率計算及商品設計時就有所不同，當然納保範圍也會不一樣，因此同一症狀的理賠，各家保險公司也會有不相同的處置，未必不理賠就有錯，而應視其保單條款的規定。不過，隨著保戶的增加，理賠經驗多了，一些保險公司對於癌症理賠問題已「類型化」，都有一套作業標準，只有極少部分案例的理賠糾紛會浮上檯面。
必然發生的癌症併發症業者應理賠
金管會保險局副組長施瓊華則認為，各家保險公司採用的癌症險經驗率雖不一定相同，但若業者在設計商品時，沒有將不保的部分排除，按理就不能不理賠，而即使有些保險公司因保單條款寫得不清楚而與保戶產生爭議時，也應以被保險人的利益為優先。一般而言，業者在設計商品時，是以當時的時空背景去設計，很難估計未來10、20年的醫療環境，再加上醫療科技的進步，使得理賠糾紛很容易產生。但癌症險是否理賠直接或間接引起的併發症、後遺症，只要商品費率反映是合理的，相信消費者都是可以接受的。
不過施瓊華強調，只要是屬必然發生的癌症併發症，業者就應理賠。若保險公司硬要把療程切成片段，僅選擇性的提供部分療程理賠，對保戶來說就是一種傷害，也有損與保戶之間的關係。由於治療技術不斷創新，建議業者應與臨床醫學密切結合，深入了解相關症狀和癌症間的因果關係，對癌症的各個療程、理賠範圍有一個明確界定，讓商品內容更清楚，不同商品採不同的費率，且在銷售前端就先作第一層把關，而不是讓每個保戶都穿一樣的「鞋」，並在理賠時充分反映民眾的期待，這樣就可以有效減少理賠爭議。
施瓊華進一步指出，理賠爭議有時也來自於第一線的業務員為爭取業績，在介紹保單當時並沒有向保戶充分說明給付範圍，而只是一味地誇大承保範圍，造成保戶誤解保單內容。在此情形下，爭議點已不在理賠端，而是銷售端，此時保險公司就需自行承擔銷售端人員所引發的責任，而不能單純以保單條款規定為由拒絕理賠。
醫生開具的證明竟出現兩版本
由於醫學技術不斷進步，雖然大多數保險業者在理賠上都採從寬從優，但理賠爭議仍時有所聞，甚至有些理賠爭議是自來於醫生的醫療判斷，對此情形，徐植萱指出，就實務上的了解，很多醫生幫保戶開立證明文件時，常會先問患者有沒有保險，以方便保戶日後向保險公司申請理賠，造成醫生證明文件竟然有保險版與醫學版2種類型。
李俐圜也說，雖然保險公司不會特別去質疑專科醫師對癌症所做的治療或判斷，但各科別醫生因專業不同，會有不同認定，醫生的處置動作也會因看法不同而不一，在實務上確實也遇過有些醫生開立的文件，例如癌症確定診斷的時間點、施行的門診治療及手術方式⋯⋯等，和其他大多數的醫生處置方式不同，另外就是有些症狀雖大多數醫生在門診就能完成處置，但卻有少數個案竟是以住院方式進行，再加上保險公司確實也存在著查證和判斷上的困難，因而容易產生理賠人員與保戶認知上的差距。
癌症險理賠範圍應以示範條款呈現
包括業者及官方代表都指出費率的訂定會影響日後的理賠範圍，那麼費率訂定是否可以制定一套依循準則？
徐植萱表示，由於國內保險設計都是採用國外的經驗率，再加上臨床上併發症的狀況很多，是否能把費率進行切割，在實務上其實存在有一定困難。
施瓊華則認為，保險是對消費者提供風險保障的機制，既是癌症險，理賠範圍就應涵蓋併發症，當然業者也可在精算過程中，在各式癌症險商品中充分反應承保與否，並以示範條款的方式呈現，再視醫療技術及治療情形，斟酌增加如安寧病房等理賠項目，讓消費者視自己的需求及經濟能力，選擇購買陽春型或全方位保障型的商品。
郝淑蕙也說，保險公司可以從國內外的癌症醫療報告中，了解相關的必要療程及技術，避免設計出無法符合消費者需求的保險商品，同時也可就不同部分的癌症手術治療，提供比例各異的手術保險金，抑或可以針對不同療程的費用高低，提供不同比例的保險給付。郝淑蕙指出，美國的醫療險就是採行複保險分攤（也就是保戶如果同時保了多家公司的醫療險，一旦發生住院或手術時，各家保險公司就按個別承保的金額與總保險金額的比例分攤理賠金）的設計，這樣不但可讓消費者擁有完整的保障，也不會有溢領保險金（是指保戶所領的給付大過實際發生的醫療費用）的情形發生，並讓保險公司的費率趨近真實化，這點可以提供國內業者參考。
帳戶型癌症險是業者為自保而設
由於國內癌症險賠率太高，所以近年來已有許多業者改推帳戶型癌症險。徐植萱指出，癌症險賠率過高，除非重新設計費率，否則消費者希望保險公司將癌症的所有治療全數納保，是不可能的事，而保險公司為了永續經營，遂設計出帳戶型的癌症險。李俐圜則指出，帳戶型的設計是業者為求自保的不得已作法，主要是為了控管風險與保留商品不致因賠率過高而退出市場，但並不表示在理賠上可以從寬，基本上理賠仍應以符合保單條款及被保險人的權益為依據。
對此，郝淑蕙認為，壽險無法界定被保人的生命價值，但健康險具損失分攤的作用，業者可以藉由收集相關數據，了解實際的發生率及相關成本，至於帳戶型的商品似是國內保險公司為了核保及理賠上，便宜行事所做的設計。
醫療及癌症險應優先投保
國人罹癌率高，連帶使得癌症險保單大賣。郝淑蕙表示，就醫療風險評估而言，由於健康風險無法準確評估，但可以確定的是未來醫療費用勢必節節攀升，為了降低疾病產生的經濟損失風險，民眾可以透過保險將風險轉嫁給保險公司，而在眾多保險商品中，建議民眾可先投保醫療險和癌症險，尤其是有癌症家族病史的消費者，應優先投保癌症險，再輔以醫療險，以此做為自我風險管控的方式。
施瓊華則建議消費者可以多比較各家保險公司的商品，也可利用保發中心或壽險公司的保險商品資料庫，去深入了解各個商品的保單條款及承保範圍，選擇符合自己需要者，相信理賠糾紛將可減少許多。
註：資料來源－－2006年07月 211期 現代保險金融理財雜誌，若有侵權請來信告知，謝謝!
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