癌症有轉移、擴散和復發的特性,在治療中也容易引起併發症,但是有部份壽險公司的癌症險保單,並不提供併發症保障!

 

    孫先生去(94)年接受右側胸壁惡性腫瘤復發切除手術,術後他接受放射線治療,之後並因持續右頸側僵硬、右手麻木又進行癌症復健治療,總共住院25天,事後他向保險公司申請癌症險理賠時,保險公司卻以「本次住院非因治療癌症而直接引起的併發症」為由拒絕理賠……;楊小姐去年因子宮頸癌復發,接受手術與放射線治療,術後併發放射性膀胱炎住院治療,她在申請理賠時,保險公司也以「非因治療癌症包括轉移、擴散或復發之治療」為由拒絕理賠……。



    類似上述的癌症併發症理賠糾紛時有所聞,而綜觀目前保險公司癌症險保單條款中,也幾乎都有「被保險人⋯⋯於有效期間內,以癌症為直接原因,經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者,本公司按其實際住院日數,給付癌症住院醫療保險金。」等類似非直接治療癌症本身疾病不賠的字眼;但臨床上針對癌症術後症狀的治療是十分普遍的,若保險公司執意認為癌症險的理賠範圍只侷限在治療癌症本身,非以癌症為直接原因引起的症狀或後遺症則拒賠,這樣的解釋合理嗎?保單條款文字有明確的規範嗎?

 

為了釐清癌症險併發症可能引起的理賠爭議,現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心特別舉辦了「癌症險不賠併發症,合理嗎?」座談會,邀請主管機關、壽險業者及學者專家與會,共同討論。

 


所有併發症通賠恐影響經營

 

    國人罹癌率年年上升,每個人可說是談癌色變,而癌症險在市場銷售的佳績,也充分反映了國人對這項險種的高度需求。壽險公會理賠小組召集人徐植萱表示,國內現行的癌症險費率計算基礎是沿用日本、美國而來,但台灣的環境、社會文化及醫療技術其實不見得與美、日相同,未必可以完全適用這套基礎,且雖然各家保險公司的商品條款都訂有給付定義,但其所使用的定義文字與保戶的認知卻存在差距,一般而言,對於癌症併發症的醫療費用,有些公司都會從善如流考慮給付,但有些公司對少部分個案會採較嚴苛的審查關卡,因而造成業者與保戶之間的對立。

  

    壽險公會理賠小組召集人徐植萱舉鼻咽癌為例,他說鼻咽癌若因治療而產生永久性失聰,失聰就是後遺症,若因放射線治療而導致病人免疫力下降較容易感冒等,就視為併發症。只是若像感冒這一類的併發症都納保,將使癌症險的承保範圍大幅擴增,且假設業者當初在設定癌症險費率時,並沒有反映併發症給付這一塊,一旦對所有併發症都需理賠,將會對保險公司的經營造成影響,因此他建議各家公司應就台灣環境,在費率精算上合理反應承保範圍,否則壽險業者之後因賠率過高不得已停掉癌症險商品的銷售,對消費者而言也是不好的。

 

醫生對癌症併發症的認知也不盡相同

    德明技術學院保險金融管理系講師郝淑蕙則指出,可能是因為現行勞保、健保對於各種癌症的醫療行為都有給付,才連帶也引導一般民眾想當然爾,以為所有的癌症症狀,商業保險都必須理賠,對癌症險有過多的期待。但事實上,業者都是將危險範圍設定好了才制定商品費率,而隨著時代變遷,新的療程不斷出現,有些條款已不符合當時的療法,對危險承保範圍的界定,並不適合用文字來做狹隘的表示,如果用文字定義得太清楚,很容易就將理賠範圍「寫死了」,反而容易侷限理賠給付的彈性。因此,郝淑蕙強調,業務員在銷售癌症險時,是否有清楚告知消費者危險範圍與承保內容,就顯得格外重要,需讓消費者了解癌症險與健保是不盡相同的,不應對保險存在過多的期待而要求業者比照健保理賠。

 

 

    遠雄人壽理賠部經理李俐圜表示,在實務上,何謂癌症併發症並沒有辦法在條款上載明清楚,因為採列舉方式一定會發生疏漏,若採概括載明方式也很難一語概括,且事實上就連醫界也很難一語說明何謂「併發症」,每個專科領域的醫生,對各個癌症併發症的認知也不盡相同。李俐圜並強調,各家保險公司當初在費率計算及商品設計時就有所不同,當然納保範圍也會不一樣,因此同一症狀的理賠,各家保險公司也會有不相同的處置,未必不理賠就有錯,而應視其保單條款的規定。不過,隨著保戶的增加,理賠經驗多了,一些保險公司對於癌症理賠問題已「類型化」,都有一套作業標準,只有極少部分案例的理賠糾紛會浮上檯面。

 

 

必然發生的癌症併發症業者應理賠 

     金管會保險局副組長施瓊華則認為,各家保險公司採用的癌症險經驗率雖不一定相同,但若業者在設計商品時,沒有將不保的部分排除,按理就不能不理賠,而即使有些保險公司因保單條款寫得不清楚而與保戶產生爭議時,也應以被保險人的利益為優先。一般而言,業者在設計商品時,是以當時的時空背景去設計,很難估計未來10、20年的醫療環境,再加上醫療科技的進步,使得理賠糾紛很容易產生。但癌症險是否理賠直接或間接引起的併發症、後遺症,只要商品費率反映是合理的,相信消費者都是可以接受的。



    不過施瓊華強調,只要是屬必然發生的癌症併發症,業者就應理賠。若保險公司硬要把療程切成片段,僅選擇性的提供部分療程理賠,對保戶來說就是一種傷害,也有損與保戶之間的關係。由於治療技術不斷創新,建議業者應與臨床醫學密切結合,深入了解相關症狀和癌症間的因果關係,對癌症的各個療程、理賠範圍有一個明確界定,讓商品內容更清楚,不同商品採不同的費率,且在銷售前端就先作第一層把關,而不是讓每個保戶都穿一樣的「鞋」,並在理賠時充分反映民眾的期待,這樣就可以有效減少理賠爭議。

 

 

    施瓊華進一步指出,理賠爭議有時也來自於第一線的業務員為爭取業績,在介紹保單當時並沒有向保戶充分說明給付範圍,而只是一味地誇大承保範圍,造成保戶誤解保單內容。在此情形下,爭議點已不在理賠端,而是銷售端,此時保險公司就需自行承擔銷售端人員所引發的責任,而不能單純以保單條款規定為由拒絕理賠。

 

醫生開具的證明竟出現兩版本

    由於醫學技術不斷進步,雖然大多數保險業者在理賠上都採從寬從優,但理賠爭議仍時有所聞,甚至有些理賠爭議是自來於醫生的醫療判斷,對此情形,徐植萱指出,就實務上的了解,很多醫生幫保戶開立證明文件時,常會先問患者有沒有保險,以方便保戶日後向保險公司申請理賠,造成醫生證明文件竟然有保險版與醫學版2種類型。

 

   李俐圜也說,雖然保險公司不會特別去質疑專科醫師對癌症所做的治療或判斷,但各科別醫生因專業不同,會有不同認定,醫生的處置動作也會因看法不同而不一,在實務上確實也遇過有些醫生開立的文件,例如癌症確定診斷的時間點、施行的門診治療及手術方式⋯⋯等,和其他大多數的醫生處置方式不同,另外就是有些症狀雖大多數醫生在門診就能完成處置,但卻有少數個案竟是以住院方式進行,再加上保險公司確實也存在著查證和判斷上的困難,因而容易產生理賠人員與保戶認知上的差距。

 

癌症險理賠範圍應以示範條款呈現

    包括業者及官方代表都指出費率的訂定會影響日後的理賠範圍,那麼費率訂定是否可以制定一套依循準則?

 

    徐植萱表示,由於國內保險設計都是採用國外的經驗率,再加上臨床上併發症的狀況很多,是否能把費率進行切割,在實務上其實存在有一定困難。

 

 施瓊華則認為,保險是對消費者提供風險保障的機制,既是癌症險,理賠範圍就應涵蓋併發症,當然業者也可在精算過程中,在各式癌症險商品中充分反應承保與否,並以示範條款的方式呈現,再視醫療技術及治療情形,斟酌增加如安寧病房等理賠項目,讓消費者視自己的需求及經濟能力,選擇購買陽春型或全方位保障型的商品。

 

  郝淑蕙也說,保險公司可以從國內外的癌症醫療報告中,了解相關的必要療程及技術,避免設計出無法符合消費者需求的保險商品,同時也可就不同部分的癌症手術治療,提供比例各異的手術保險金,抑或可以針對不同療程的費用高低,提供不同比例的保險給付。郝淑蕙指出,美國的醫療險就是採行複保險分攤(也就是保戶如果同時保了多家公司的醫療險,一旦發生住院或手術時,各家保險公司就按個別承保的金額與總保險金額的比例分攤理賠金)的設計,這樣不但可讓消費者擁有完整的保障,也不會有溢領保險金(是指保戶所領的給付大過實際發生的醫療費用)的情形發生,並讓保險公司的費率趨近真實化,這點可以提供國內業者參考。

 

帳戶型癌症險是業者為自保而設

      由於國內癌症險賠率太高,所以近年來已有許多業者改推帳戶型癌症險。徐植萱指出,癌症險賠率過高,除非重新設計費率,否則消費者希望保險公司將癌症的所有治療全數納保,是不可能的事,而保險公司為了永續經營,遂設計出帳戶型的癌症險。李俐圜則指出,帳戶型的設計是業者為求自保的不得已作法,主要是為了控管風險與保留商品不致因賠率過高而退出市場,但並不表示在理賠上可以從寬,基本上理賠仍應以符合保單條款及被保險人的權益為依據。

 

 

    對此,郝淑蕙認為,壽險無法界定被保人的生命價值,但健康險具損失分攤的作用,業者可以藉由收集相關數據,了解實際的發生率及相關成本,至於帳戶型的商品似是國內保險公司為了核保及理賠上,便宜行事所做的設計。

 

醫療及癌症險應優先投保

    國人罹癌率高,連帶使得癌症險保單大賣。郝淑蕙表示,就醫療風險評估而言,由於健康風險無法準確評估,但可以確定的是未來醫療費用勢必節節攀升,為了降低疾病產生的經濟損失風險,民眾可以透過保險將風險轉嫁給保險公司,而在眾多保險商品中,建議民眾可先投保醫療險和癌症險,尤其是有癌症家族病史的消費者,應優先投保癌症險,再輔以醫療險,以此做為自我風險管控的方式。

  

    施瓊華則建議消費者可以多比較各家保險公司的商品,也可利用保發中心或壽險公司的保險商品資料庫,去深入了解各個商品的保單條款及承保範圍,選擇符合自己需要者,相信理賠糾紛將可減少許多。

 

註:資料來源--2006年07月 211期 現代保險金融理財雜誌,若有侵權請來信告知,謝謝!

 

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